Demande de bornes de collecte/dons (Campus Centre Loire)

Nombre de bornes de collecte souhaitées (Maximum 5) : (*) Indéfini(e) 1 2 3 4 5

Date de début de prêt des bornes : (*)

Date de retour des bornes : (*)

Pour quel événement ou action avez-vous besoin des bornes de collecte ? (Indiquer le nom et/ou le type de l'action)

Votre prénom : (*)

Votre nom : (*)

Votre adresse mail : (*)

Votre numéro de téléphone :

De quel établissement êtes-vous ? (*)

Quel est votre statut au sein de cet établissement ? (*) Indéfini(e) Un·e étudiant·e Un·e enseignant·e et/ou chercheur·euse Personnel administratif et technique

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